Embedded Files
De basis van de medicamenteuze behandeling
De WHO-pijnladder
Acute en chronische nociceptieve pijn
De behandeling van acute en chronische nociceptieve pijn verloopt in principe volgens de WHO-pijnladder. In de NHG-standaard zijn de stappen van de pijnladder uitgewerkt met een duidelijke aanbevelingen in welke dosering medicatie door de huisarts, VS of PA voorgeschreven kan worden: naar de NHG-standaard.
Er is een duidelijk verschil in de behandeling van de verschillende soorten pijn, waarop dan ook het soort medicatie wordt afgestemd. Het is van belang om de voorgeschreven medicatie ook volgens voorschrift aan te reiken. Het voorlichten van de zorgvrager hierover, kan ervoor zorgen dat de pijn beter bestreden kan worden. Vaak wordt bij acute of chronische nociceptieve pijn een combinatie van medicatie voorgeschreven. Bijvoorbeeld: paracetamol (stap 1 in de WHO-pijnladder) in combinatie met een zwak werkend opioïd (stap 3). De verschillende soorten medicatie in de verschillende stappen kunnen elkaar namelijk versterken als ze samen gegeven worden. Aanvullend daarop kan ook een andere toedieningsweg gekozen worden, zoals sublinguaal of nasaal. Deze twee toedieningswegen hebben als nadeel dat ze lastiger controleerbaar zijn en dat daardoor sneller overdosering kan plaatsvinden. Er zijn echter uitzonderingen: over het algemeen worden verschillende soorten opioïden nooit gecombineerd met elkaar (bijvoorbeeld morfine en fentanyl).
In de derde en vierde stap van de WHO-pijnladder wordt vaak gebruik gemaakt van een dubbelvoorschrift: naast het opioïd wordt ook een laxantia voorgeschreven, om het risico op obstipatie te verkleinen.
In het geval van nociceptieve pijn kan het voorkomen dat de hevigheid van de pijn toeneemt, waardoor een steeds hogere dosis medicatie noodzakelijk is. Dit zien we bijvoorbeeld vaak bij pijn door kanker. Voor pijn in acute situaties, verwijzen we voor meer informatie graag naar: Acute (ernstige) pijn uit de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.
Medicamenteuze behandeling bij neuropathische pijn
Voor de medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn wordt vaak gebruik gemaakt van medicijnen die niet direct ontwikkeld zijn voor dit doeleinde. Denk bijvoorbeeld aan tricyclische antidepressiva of anti-epileptica. Dit zijn off-label medicamenten, waarmee de pijn die is ontstaan door een neuropathisch component kan worden besteden. Een belangrijk gegeven is dat het vaak een aantal weken duurt voordat de werking optreedt en dat er ook relatief vaak bijwerkingen optreden. Ook werken niet alle soorten medicatie even goed bij iedere zorgvrager, er is een groot verschil in het Number Needed to Treat (NNT) tussen de verschillende medicatiesoorten. Hierdoor is het bestrijden van neuropathische pijn vaak een zeer lastige en langdurige klus.
Gecombineerde pijn
Je kunt je voorstellen dat als iemand een gecombineerde vorm van pijn heeft (een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn), er ook een gecombineerde medicamenteuze therapie noodzakelijk is om de pijn onder controle te krijgen. Hierdoor zul je in de praktijk vaak tegenkomen dat er zowel een pijnstiller uit de WHO-pijnladder als een middel tegen neuropathische pijn voorgeschreven zal worden. Samen zorgen deze medicamenten dan voor een optimaal effect op de pijn.
De medicamenteuze behandeling bij ouderen
Voor de medicamenteuze behandeling van (kwetsbare) ouderen met chronische pijn blijft de WHO- pijnladder het uitgangspunt, met de volgende kanttekeningen:
Stap 1a (paracetamol): is eerste keus.
Stap 1b (NSAID’s) en stap 1c (paracetamol en NSAID): geadviseerd wordt deze over te slaan bij kwetsbare ouderen, omdat deze veel bijwerkingen bij kwetsbare ouderen geven. Voor NSAID’s is alleen een indicatie bij artritis. NSAID’s worden zeker niet aanbevolen bij cardiovasculaire problemen, kanker en nierfunctiestoornissen.
Stap 2 (overstappen of toevoegen van zwak werkend opioïd zoals codeïne en tramadol): codeïne wordt geadviseerd over te slaan, omdat dit geneesmiddel veel bijwerkingen en weinig effect heeft bij kwetsbare ouderen. Alleen bij ouderen met matige chronische pijn bij wie paracetamol onvoldoende pijnstilling geeft en NSAID’s niet geschikt zijn, kan tramadol een alternatief zijn.
Stap 3 (opioïden): morfine, fentanyl en oxycodon hebben de voorkeur bij (kwetsbare) ouderen op grond van farmacokinetische eigenschappen.
Ondanks dat veel ouderen periodiek of chronisch pijnmedicatie gebruiken, is er weinig bekend over de veiligheid en effectiviteit van deze medicatie bij deze doelgroep. De balans tussen kosten en baten (effectiviteit tegenover de bijwerkingen) kan bij ouderen anders zijn dan bij jongere zorgvragers. Dit komt onder andere door de fysiologische veranderingen in het lichaam van de oudere, waardoor de farmacokinetiek en -dynamiek van de medicatie kunnen wijzigen. Ook treedt met regelmaat geneesmiddelen-interactie op, door een vergrootte mate van polyfarmacie. Hierdoor kan het analgetisch effect van de medicatie versterkt of juist gedempt worden. Dit kan leiden tot multimorbiditeit, een toename van bijwerkingen of een afname van de effectiviteit van de medicatie.
De impact van bijwerkingen kan groot zijn, ondanks het analgetisch effect, waardoor het functioneren van de oudere fors verslechterd. Een goede afweging tussen kosten en baten is daarom essentieel.
Het behandelen van pijn bij ouderen vraagt om gerichte vaardigheden en uitgebreide kennis.
Pijn bij COPD en hartfalen (gevorderd stadium)
Pijn komt vaak voor bij zorgvragers in een gevorderd stadium van COPD of hartfalen. Dit probleem vraagt vaak ook om een specifieke aanpak, waardoor de pijn op een goede manier bestreden kan worden. Het is bij deze patiëntengroep belangrijk om voorafgaand aan het voor (laten) schrijven van medicatie de comorbiditeiten en risicofactoren zorgvuldig te inventariseren en af te wegen. Net als bij ouderen heeft een orale of transdermale toedieningswijze de voorkeur, eventueel in vloeibare vorm oraal. Lukt dit niet, dan is een subcutane injectie de meest voor de hand liggende en meest praktische stap. Bij sterke nociceptieve pijn bij deze patiëntengroep hanteren we een iets ander schema dan in de WHO-pijnladder, namelijk:
stap 1: Paracetamol +/- NSAID
stap 2 (afwijkend van de WHO-ladder!): sterkwerkend opioïd +/- NSAID +/- paracetamol.
Vaak wordt de stap van NSAID's overgeslagen, omdat deze als bijwerking (kunnen) hebben dat de COPD of het hartfalen verergerd kunnen worden.
Bij onvoldoende effect van de opioïden, wordt de dosering over het algemeen met vijftig procent opgehoogd, om snel resultaat te bereiken. Wanneer er veel bijwerkingen optreden of er niet voldoende effect bereikt wordt met de medicatie, kan de arts overwegen om opioïdrotatie toe te passen: het kiezen voor een ander opioïd.
Pijn in de stervensfase
Pijn in de stervensfase is een aparte categorie van pijn. Hierbij staat het comfort van de zorgvrager natuurlijk voorop, waardoor een snelle en adequate pijnbestrijding van belang is. Ook wordt in deze fase sneller gekozen voor stap 3 en 4 in de WHO-pijnladder, omdat deze medicamenten makkelijker zijn toe te dienen via een subcutane toedieningsweg.
Het is in deze fase wenselijk om bij procedurele pijn gebruik te maken van preventieve sterke pijnstillers: 15-30 minuten voor de verzorging toedienen van medicatie, zodat de pijn tijdens de handeling wordt geminimaliseerd. Het is in deze fase ook van groot belang om de naasten te informeren en voor te lichten over observeerbare symptomen en uitingen van pijn. Daarnaast is het ook van belang om stil te staan bij het ontstaan van onrust in de terminale fase. Het kan voorkomen dat een delier ontstaat door stapeling van opioïden in het lichaam, waardoor juist een lagere in plaats van een hogere dosering medicatie nodig is. Tevens kan ervoor worden gekozen om ook hier opioïdrotatie toe te passen.
Als er sprake is van refractaire symptomen, waartoe ook pijn kan behoren, kan de arts ervoor kiezen om palliatieve sedatie te starten, bij een levensverwachting van minder dan twee weken.
Meer informatie
Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via https://farmacotherapeutischkompas.nl.
Nederlands Huisartsen Genootschap (2018). NHG-standaard pijn. Utrecht, Nederland: NHG.
Verenso (2016). Multidisciplinaire richtlijn pijn. Utrecht, Nederland: Verenso.
Page updated
Report abuse